Poporodowa Niewydolność Przedniej Ściany Brzucha

Co to jest przepuklina poporodowa?

Akronim PPAWI został po raz pierwszy użyty na Kongresie Europejskiego Towarzystwa Chirurgicznego w Gdańsku w 2013 roku przez obecnego prezesa Towarzystwa, Filipa Muysomsa. Głównym celem było ustandaryzowanie i zgrupowanie patologii przedniej ściany jamy brzusznej występujących w ciąży oraz sklasyfikowanie ich jako jednej jednostki chorobowej. W 2022 roku profesor Maciej Śmietański i jego zespół zaproponowali rozszerzenie nazwy o słowo „zespół”, aby podkreślić nie tylko aspekt fizyczny choroby, ale również (a może przede wszystkim) problemy psychospołeczne, z którymi borykają się kobiety z PPAWI.

Cechy charakterystyczne

Główną cechą charakterystyczną zespołu PPAWIS jest rozluźnienie przedniej ściany brzucha wraz z towarzyszącym rozstępem mięśni prostych (rectus diastasis – RD), spowodowanym nagłym przyrostem obwodu brzucha w czasie ciąży. Dodatkowo często obserwuje się niewielką przepuklinę w okolicy pępka lub kresy białej oraz powstanie tzw. fartucha skórno-tłuszczowego z rozstępami i ogólną deformacją sylwetki. Oprócz wyraźnego negatywnego wpływu na samoocenę, utratę pewności siebie i trudności w relacjach społecznych, zespół ten związany jest z utratą stabilności korpusu, bólami pleców, bioder oraz zaburzeniami funkcjonowania struktur dna miednicy.

Częstość występowania

PPAWIS dotyczy ponad 30% kobiet po porodzie. W literaturze często podkreśla się negatywny wpływ rozstępu mięśni brzucha i fartucha skórno-tłuszczowego (mummy tummy) na podstawowe aspekty życia społecznego i rodzinnego. W Polsce jednak temat wydaje się być bagatelizowany i niedoceniany. Plastyka luźnej, wiotkiej, często pokrytej rozstępami, poporodowej skóry jest domeną chirurgów plastycznych. To z kolei prowadzi do mylnego przekonania, że leczenie chirurgiczne stanowi kapryśne żądania pacjentek i de facto pozbawia medycznego uzasadnienia w leczeniu powyższych problemów. Panujące przekonanie często odstrasza pacjentki od szukania rozwiązania i narzuca mimowolną akceptację sytuacji.

Elementy zespołu

Wśród stałych składowych poporodowej niewydolności przedniej ściany brzucha zaliczamy m.in. rozstęp mięśni prostych brzucha, obecność fartucha skórno-tłuszczowego i/lub rozstępów skórnych, dolegliwości bólowych i funkcjonalnych ze strony grzbietu lub miednicy oraz współistnienie przepukliny pępkowej/kresy białej. Ważnym elementem są również problemy psychospołeczne, które dotykają znaczną większość pacjentek (powyżej 90%) i obejmują wykluczenie społeczne, depresję, zaburzenia życia seksualnego oraz brak akceptacji ciała.

Rozstęp mięśni prostych brzucha (RD – rectus diastasis) to nadmierne oddzielenie mięśni prostych bocznie od linii pośrodkowej ciała. W mechanizmie tworzenia RD dochodzi do stopniowego rozciągania się i przerzedzenia kresy białej, co prowadzi do ogólnego rozluźnienia przedniej ściany brzucha. U większości kobiet do rozejścia mięśni prostych dochodzi w ciąży, a po porodzie stan ten zazwyczaj ustępuje. Niemniej jednak, u 33% kobiet obserwuje się nadal objawy RD, które nie reagują na fizjoterapię ani leczenie zachowawcze, nawet po 12 miesiącach od porodu.

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Przepuklin z 2021 roku, za graniczną wartość niezbędną do rozpoznania rozstępu mięśni prostych przyjmuje się 2 cm, mierzone na wysokości około 3 cm powyżej pępka w zwykłym badaniu palpacyjnym lub za pomocą specjalnych miarek. Rozstęp poniżej tej wielkości uznaje się za fizjologiczny. Pomimo informacji o skuteczności fizjoterapii w leczeniu niewielkich rozstępów mięśni prostych, brakuje nadal badań naukowych potwierdzających te doniesienia. W związku z tym rozsądnym wydaje się zalecenie przeprowadzenia 3-6-miesięcznej rehabilitacji wspartej profesjonalną fizjoterapią w celu zmniejszenia rozstępu mięśni prostych. Nie ma jednak naukowych dowodów na kontynuację ćwiczeń po tym okresie, gdyż dalsze ćwiczenia mogą być nieuzasadnione w przypadku braku efektów. Niemniej jednak, fizjoterapia jest powszechnie przyjmowana jako leczenie pierwszego wyboru, wspierając ewentualne fizjologiczne zmniejszenie rozstępu mięśni prostych po porodzie i stanowiąc korzystny czynnik rokowniczy w przypadku ewentualnej operacji w przyszłości.

Rozstęp mięśni prostych stanowi złożony problem. Oprócz zmiany wyglądu brzucha i wpływu na samoocenę, może on powodować zaburzenia postawy ciała, co z kolei prowadzi do uporczywych dolegliwości bólowych w okolicy pleców i miednicy.

66% pacjentek z rozstępem mięśni prostych (RD) cierpi na co najmniej jeden z zespołów chorobowych struktur dna miednicy, takich jak nietrzymanie moczu i kału czy zaburzenia statyki narządu rodnego. Ponadto, kobiety te, które nie odczuwają dyskomfortu w spoczynku, mogą skarżyć się na nieprzyjemne uczucia podczas zwiększonej aktywności fizycznej lub wysiłku.

Nadmiar skóry na dolnej części brzucha (tzw. „fartuch skórno-tłuszczowy”), zwiotczenie skóry i rozstępy wynikają z czynników hormonalnych, immunologicznych, metabolicznych i naczyniowych, które występują w trakcie ciąży. Ponad 90% kobiet doświadcza złożonych zmian skórnych po ciąży, które mogą mieć istotne znaczenie dla ich samooceny, poczucia atrakcyjności i funkcjonowania seksualnego. Wykonywana w ramach zabiegu abdominoplastyka może mieć istotny wpływ na jakość życia pacjentek z rozstępem mięśni prostych.

Bardzo często występującym elementem w PPAWIS jest obecność przepukliny pępkowej i/lub rozstępu mięśni prostych. Rozciąganie i osłabianie kresy białej związane z RD stanowią istotny czynnik ryzyka dla wystąpienia przepukliny w linii pośrodkowej ciała (przepuklina pępkowa, nadbrzusza, w miejscu po trokarach, pooperacyjna). W literaturze zauważono częste współwystępowanie przepukliny i RD. Badania przeprowadzone w latach 2016–2021 przez profesora Macieja Śmietańskiego również potwierdzają to stwierdzenie. Współwystępowanie niewielkich przepuklin u kobiet poddanych operacji wystąpiło w 95,5% przypadków.

Do jakiego lekarza należy się zgłosić?

W szpitalu Swissmed leczenie przepuklin realizują: prof. Maciej Śmietański, dr. Mateusz Zamkowski, lek. Michał Putko

Centrum Leczenia Przepuklin kompleksowo zaopiekuje się Twoim problemem – zobacz więcej.